Blog

Pomen prehranskih dodatkov po možganski kapi

1. Izvleček

Prehranski status bolnikov pred možgansko kapjo (MK) in prehranska podpora ob rehabilitaciji sta izjemnega pomena za dober klinični izhod. Pri bolnikih, ki so hospitalizirani zaradi MK, je po nekaterih ocenah kar petina podhranjenih že pred kapjo. Zaradi kombinacije metabolnega distresa in inaktivacije, sploh v akutni fazi po možganski kapi, pride nato še dodatno do hitre izgube mišične mase. S primerno prehransko podporo in preprečitvijo obdobij stradanja lahko vplivamo na hitrejšo rehabilitacijo in boljši klinični izhod. Predvsem je pomemben zadosten kaloričen in beljakovinski vnos.

V zadnjih letih potekajo številne študije, ki proučujejo vpliv posameznih hranil na srčnožilna obolenja, vključno z možgansko kapjo. Po sedaj objavljenih rezultatih je predvsem priporočljiv povišan beljakovinski vnos z dodajanjem beta-hidroksi-beta-metilbutirata (HMB), ki zmanjšuje apoptozo miocitov in pospešuje izgradnjo mišičnih beljakovin.

Drugače je z rezultati vpliva maščobnih kislin na preventivo MK. Kar nekaj študij je nakazovalo, da bi naj omega-3 maščobne kisline, predvsem EPA in DHA, preventivno vplivale na srčnožilni sistem. A zadnje študije kažejo, da je vpliv posameznih maščobnih kisline minimalen ali pa ga sploh ni.

Dokazana je tudi učinkovitost magnezija in vitamina D pri zmanjševanju incidence MK.

Kljub številnim opravljenim in potekajočim študijam še vedno ni natančnih priporočil glede uvedbe pehranskih dodatkov v primarno preventivo in kot suport pri rehabilitaciji bolnikov po MK. Glede na trenutne smernice se svetuje predvsem zadosten kaloričen in povečan beljakovinski vnos.

Ključne besede: Možganska kap, prehranska obravnava, sarkopenija, prehranski dodatki.

2. Uvod

Prehranski status bolnikov pred možgansko kapjo (MK) in prehranska podpora ob rehabilitaciji sta izjemnega pomena za dober klinični izhod. V bolnišnicah je kar 30 % bolnikov, večinoma že ob sprejemu (1). Pri bolnikih, ki so hospitalizirani zaradi MK, je po nekaterih ocenah kar petina podhranjenih že pred kapjo. Zaradi kombinacije metabolnega distresa in inaktivacije, sploh v akutni fazi po možganski kapi, pride nato še dodatno do hitre izgube mišične mase (2). S prehransko podporo lahko zaviramo razvoj stresnega metabolizma in zmanjšamo posledične neugodne funkcionalne spremembe. Še posebej je pomembno, da preprečimo obdobja stradanja, ker je z nastajanjem presnovnih sprememb zaradi metabolnega distresa zmanjšan normalen prilagoditveni odziv telesa na stradanje. Stradanje kroničnih bolnikov, kamor spadajo tudi nevrološki bolniki, povzroči proteinsko energijsko podhranjenost, motene so psihofizične funkcije in klinični izhod bolezni je slabši. Enaka presnovna načela veljajo tudi za starostnike, saj se s starostjo povečuje vnetno dogajanje v organizmu, to pa vodi v povečano katabolno stanje in manjšo odpornost na bolezenski stres. Ker se bolniki različno odzivajo na stresno dogajanje v organizmu, je stopnja presnovnega stresa drugačna za vsakega bolnika in zahteva individualno ukrepanje (3).

Vzrok prehranskim težavam po možganski kapi je poleg povečanih energijskih potreb ob stresnem metabolizmu in rehabilitaciji še zmanjšan vnos, predvsem zaradi disfagije. Ker se v različnih študijah uporablja zelo različna metodologija ocenjevanje podhranjenosti, so tudi podatki o deležu podhranjenih v obdobju po MK zelo različni (8–62 % bolnikov), tako da natančna ocena ni znana (2). Drugi pomemben patofiziološki mehanizem je disfagija, nezanemarljiv vzrok zmanjšanega vnosa hranil je tudi zavračanje hrane oziroma včasih že kar anoreksija, kot posledica depresije, ki se pogosto razvije v subakutnem obdobju po MK. Ob tem je potrebno upoštevati še na eni strani inaktivacijo bolnikov zaradi slabše pokretnosti, na drugi strani pa intenzivno fizioterapijo, ki se pri večini bolnikov začne že v prvih dneh po MK in izrazito poveča prehranske potrebe (4).

Glavni prehranski problem starostnikov in s tem tudi bolnikov z MK je sarkopenija. To je sindrom progresivne generalizirane izgube skeletne mišične mase in moči s posledično slabšim odzivom na metabolni distres, kar močno poveča tveganje za slabšo fizično zmogljivost, kvaliteto življenja in večjo smrtnost. Na njen razvoj vpliva tako staranje samo, kot tudi pridružene bolezni, neaktivnost, nezadostna oziroma neprimerna prehrana, predvsem pa nezadosten vnos beljakovin (5).

Že kar nekaj let se pri kroničnih bolnih vedno bolj uveljavlja teorija debelostnega paradoksa, kar pomeni, da imajo prekomerno prehranjeni kronični bolniki boljši klinični izhod (6). Oesch s sodelavci je v lanskem letu objavila metanalizo 25 študij s skupno vključenimi skoraj 300.000 bolniki, pri katerih so ugotavljali vpliv prekomerne prehranjenosti na klinični izhod po MK. Na podlagi njihovih rezultatov je bila smrtnost signifikantno nižja pri bolnikih z višjim ITM (indeksom telesne mase), prav tako so ugotavljali pozitiven vpliv ITM na klinični izhod in zmanjšano ponavljanje ishemičnih dogodkov. So pa bili kontradiktorni rezultati v skupini bolnikov, ki so prejeli trombolitično zdravljenje (7).

3. Osnovna prehranska priporočila

Še vedno ni skupnega konsenza, kakšen naj bo kaloričen vnos v akutni fazi možganske kapi. Glede na številne omejitvene dejavnike (disfagija, motnje zavesti, utrujenost, metabolni distres ...) je v prvi dneh hospitalizacije prehranski vnos izrazito nizek. Kokura s sodealvci je letos objavil študijo, kjer so primerjali bolnike, ki so dosegli vsaj zadosten vnos za pokritje bazalnega metabolizma (preračunan z uporabo Harris-Benedictove enačbe) in tiste, ki teakšnega vnosa niso dosegli. Višji kalorični vnos je pozitivno vplival na vsakodnevne aktivnsti tekom hospitalizacije in zmanjšal število bolnišničnih zapletov (8).

Osnovno priporočilo za energijski vnos pri normalno prehranjenem bolniku po možganski kapi je >25kcal/kgTT/dan, pri prekomerno prehranjenih pa <25kcal/kgTT/dan. Glede na trenutno veljavna prioporočila, bi naj ogljikovi hidrati (OH) pokrili 50 % kaloričnega vnosa, 25 % beljakovine in 25 % maščobe, ob tem mora biti razmerje med ogljikovimi hidrati in proteini < 2,5. Pri beljakovinskem vnosu to znaša približno 1,5 g/kg TT/dan, pri določenih skupinah bolnikov je smiselno ovečati beljakovinski vnos do 2 g/kg TT/dan (9).

4. Prehranski dodatki

4.1. Esencialne aminokisline

Številne študije so v zadnjih letih potrdile pomen povečanega vnosa beljakovin med fizično aktivnostjo, kamor spada tudi rehabilitacije po MK. Še vedno pa ni jasno, kakšna kombinacija aminokislinskih dodatkov bi bila za te bolnike optimalna. Trenutno potega večja randomizirana dvojno slepa študija AMINO-Stroke Study, v kateri ugotavljajo vpliv dodajanja prehranskih dodatkov z esencialnimi aminokislinami tekom intenzivne rehabilitacije po MK. Glede na njihova predvidevanja bi naj imeli bolniki s povišanim vnosom esencialni aminokislin povečano izgradnjo mišične mase, hitrejšo rehabilitacijo in bolji klinični izhod (10).

4.2. Beta-hidroksi-beta-metilbutirat

Beta-hidroksi-beta-metilbutirat (HMB) je metabolit levcina, katerega izgradnja poteka v skeletnih mišicah. In vitro študije so pokazale, da lahko HMB vpliva na povečano sintezo mišičnih beljakovin ter tudi zmanjša apoptozo miocitov in s tem izgubo mišične mase. Študije pri starejših zdravih posameznikih so prav tako potrdile, da dodajanje HMB lahko upočasni razvoj s starostjo povezane sarkopenije (11).

V letos objavljenem preglednem članku so Sanz-Parisa in sodelavci ugotavljali, da ima povišan vnos beljakovin in hkratnega dodatka HMB s peroralnimi prehranskimi dodatki pozitiven vpliv na klinično stanje bolnikov v katabolnem metabolizmu, še posebej tekom hospitalizacije. Predvsem ta kombinacija pozitivno vpliva na ohranjanje in izboljšanje mišične mase in moči pri različnih kliničnih stanjih, pri hospitaliziranih bolnikih pa so ugotavljali tudi signifikanten vpliv na klinični izhod (12).

4.3. Maščobne kisline

V lanskem letu je Dehghan s sodelavci objavil zanimivo študijo PURE, s katero so nakazali, da bi naj bil visok vnos OH povezan z višjo motraliteto, med tem ko so bii rezultati pri povečanem maščobnem vnosu ravno obratni, ne glede na podtip maščobe. Povišan vnos maščobe tudi ni bil povezan s pogostejšimi kardiovaskularnimi boleznimi, vključno z miokardnim infarktom. Predvsem pa je presenetil podatek, da bi naj višji vnos nasičenih maščobnih kislin celo zmanjšal pojavnost MK (13).

Zanimiva je tudi študija Lausade in sodelavcev iz leta 2015, ko so miške predhodno hranili z različnimi vrstami oljnih dodatkov in jim potem povzročili ishemično MK. Miške, ki so bile hranjene z olivnim oljem, so imele manjše absolutne vrednosti penumbre in boljše razmerje med penumbro in jedrom infarkta. Glede na njihove rezultate tako niso nevroprotektivne posamezne maščobne kisline, ampak je potrebna optimalna kombinacija le-teh (14).

V zadnjih letih je bilo opravljenih veliko študij, ki so nakazovale, da bi naj povišan vnos polinenasičenih omega-3 maščobnih kislin, vključno z EPA (eicosapentaenoic acid), DHA (docosahexaenoic acid) in ALA (alpha-linolenic acid), pozitivno vplival na srčnožilni sistem. Letos pa je Abdelhamid s sodelavci objavil obsežno metaanalizo 79 študij, z vključenimi več kot 110.000 bolniki, v kateri so ugotovili, da ima povišan vnos EPA in DHA le majhen ali celo nikakršen vpliv na srčnožilna obolenja in smrtnost. Nekatere manj zanesljive študij pa nakazujejo, da bi lahko povišan vnos ALA minimalno pozitivno vplival na razvoj aritmije, akutnih srčnožilnih dogodkov in smrtnost (15).

4.4. Vitamin D

V zadnjih letih je vedno več raziskav pokazalo, da ima vitamin D poleg zaščitne vloge pri kostnem metabolizmu, tudi pomemben vpliv na srčnožilni sistem. Zhou in sodelavci so letos objavili obsežno metanalizo, v kateri ugotavljajo, da so nižje serumske vrednosti vitamina D povezane z večjo incidenco ishemične MK, ne pa z možganskimi krvavitvami (16).

4.5. Elektroliti

Glede na študijo Sluijseve in sodelavcev iz leta 2014 vnos kalija in kalcija ter njune absolutne vrednosti v krvi naj ne bi imele vpliva na pojavnost MK, dodatek magnezija v odmerku 100 mg/dan pa bi naj znižal incidenco MK (17). podobne rezultate so objavili tudi Bainova in sodelavci 2015, ko so ugotavljali, da znižan vnos magnezija vodi v višji krvni tlak in posledično višjo incidenco MK (18).

5. Zaključek

Kljub številnim opravljenim in potekajočim študijam še vedno ni natančnih priporočil glede uvedbe pehranskih dodatkov v primarno preventivo in kot suport pri rehabilitaciji bolnikov po MK. Glede na trenutne smernice se svetuje predvsem zadosten kaloričen in povečan beljakovinski vnos. Na natančnejše podatke o vplivu posameznih hranil pa bo potrebno počakati na večje randomizirane študije.

6. Literatura

  • McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospitals. BMJ. 1994; 308: 945–8.

  • Bouziana SD, Tziomalos K. Malnutrition in Patients with Acute Stroke. J Nutr Metab. 2011; 2011: 167898.

  • Kozjek NR, Milošević M. Priporočila za prehransko obravnavo bolnikov v bolnišnicah in starostnikov v domovih za starejše občane. Ljubljana, Slovenija. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje, 2007. p. 11–22.

  • Schneider SM. Nutritional support in neurological diseases: Nutritional support in stroke. EPSEN, The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. Dosegljivo 14.2.2016 s spletne strani: http://lllnutrition.com/mod_lll/TOPIC25/m251.pdf.

  • Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirire Y, Cederrholm T, Landi F, et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2010; 39(4): 412–23.

  • Scherbakov N, Dirnagl U, Doehner W. Body weight after stroke: lessons from the obesity paradox. Stroke.2011; 42(12):3646-50.

  • Oesch L, Tatlisumak T, Arnold M, Sarikaya H. Obesity paradox in stroke – Myth or reality? A systematic review. PLoS One. 2017; 12(3): e0171334.

  • Kokura Y, Wakabayashi H, Nishioka S, Maeda K. Nutritional intake is associated with activities of daily living and complications in older inpatients with stroke. Geriatr Gerontol Int. 2018. doi: 10.1111/ggi.13467 [Epub ahead of print].

  • Zaletel M. Predlog smernic pri prehrani za obnovo možganskih funkcij pri bolnikih z akutno ishemično možgansko kapjo. In: Žvan B, Zaletel M, ed. Akutna možganska kap IX; 2014 maj 23.-24.; Ljubljana, Slovenija. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni; 2014.

  • Scherbakov N, Ebner N, Sandek A, Meisel A, Haeusler KG, von Haehling S, et al. Influence of essential amino acids on muscle mass and muscle strength in patients with cerebral stroke during early rehabilitation: protocol and rationale of a randomized clinical trial (AMINO-Stroke Study). BMC Neurol. 2016;16:10.

  • Rossi AP, D'Introno A, Rubele S, Caliari C, Gattazzo S, Zoico E, et al. The Potential of β-Hydroxy-β-Methylbutyrate as a New Strategy for the Management of Sarcopenia and Sarcopenic Obesity. Drugs Aging. 2017;34(11):833-40.

  • Sanz-Paris A, Camprubi-Robles M, Lopez-Pedrosa JM, Pereira SL, Rueda R, Ballesteros-Pomar MD, et al. Role of Oral Nutritional Supplements Enriched with B-hydroxy-B-Methylbutyrate in Maintaining Muscle Function and Improving Clinical Outcomes in Various Clinical Settings. J Nutr Health Aging. 2018; 22(6): 664–75.

  • Dehghan M, Mente A, Zhang X, Swaminathan S, Li W, Mohan V, et al. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet. 2017;390(10107):2050-62.

  • Lausada N, Arnal N, Astiz M, Marin MC, Lofeudo JM, Stringa P, et al. Dietary fats significantly influence the survival of penumbral neurons in a rat model of chronic ischemic by modifying lipid mediators, inflammatory biomarkers, NOS production, and redox-dependent apoptotic signals. Nutrition. 2015;31:1430-42.

  • Abdelhamid AS, Brown TJ, Brainard JS, Biswas P, Thorpe GC, Moore HJ, et al. Omega-3 fatty acids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7:CD003177.

  • Zhou R, Wang M, Huang H, Wenyong L, Hu Yonghua, Wu T. Lower Vitamin D Status Is Associated with an Increased Risk of Ischemic Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients. 2018 Mar; 10(3): 277.

  • Sluijs I, Czernichow S, Beulens JWJ, Boer JMA, van der Schouw YT, Verschuren WMM, et al. Intakes of Potassium, Magnesium, and Calcium and Risk of Stroke. Stroke. 2014;45:1148-50.

  • Bain LK, Myint PK, Jennings A, Lentjes MA, luben RN, Khaw KT, et al. The relationship between dietary magnesium intake, stroke and its major risk factors, blood pressure and cholesterol, in the EPIC-Norfolk cohort. Int J Cardiol. 2015;196:108-14.

Vse objave

Pogodba z zavarovalnicami za nadstandardno zdravstveno zavarovanje